Введение в минимально инвазивную хирургию
Что такое минимально инвазивная хирургия позвоночника?
По сути, минимально инвазивная хирургия позвоночника - это выполнение операции с помощью небольшого разреза (ов), обычно с помощью эндоскопической визуализации (т.е. очень маленьких устройств или камер, предназначенных для просмотра внутренних частей тела).
Почему требуется минимально инвазивная хирургия позвоночника?
Минимально инвазивная хирургия позвоночника возникла из-за желания эффективно лечить расстройства позвоночных дисков с минимальным повреждением мышц и быстрым восстановлением.
Традиционно хирургические доступы к позвоночнику требуют длительного периода восстановления. Например, в 1990-х годах современной процедурой слияния пояснично-крестцового отдела позвоночника был инструментальный постолатеральный слияние. Для выполнения этой процедуры мышцы спины отодвигаются от спинного мозга, что позволяет хирургу размещать стержни, винты и костный трансплантат.
Во-первых, этот хирургический подход (т. Е. Рассечение мышц) создает большую часть периоперационной боли и задерживает возвращение к полной активности. Степень периоперационной боли требует использования значительных обезболивающих препаратов с их побочными эффектами. Кроме того, степень периоперационной боли задерживает возврат к нормальной повседневной деятельности и нефизической работе.
Во-вторых, рассечение параспинальных мышц от их нормальных анатомических точек прикрепления приводит к заживлению рубцов этих мышц. Различные слои отдельных мышечных рубцов друг к другу теряют свою независимую функцию.
Кроме того, было обнаружено, что этот тип расслоения приводит к потере иннервации (т.е. стимуляции нервной системы) мышц с последующим истощением. В результате возникает постоянная слабость мышц спины. Эта слабость сама по себе может быть симптоматической (как боль в виде усталости спины) и / или ограничивать функции пациента - особенно у тех, кто выполняет физическую работу. Эти побочные эффекты заднего доступа к поясничному отделу позвоночника были названы болезнью слияния.
Очевидно, что при таком значительном повреждении мышц, связанном с хирургическими доступами к позвоночнику, существует необходимость в разработке менее инвазивных хирургических методов. Предполагалось, что минимально инвазивные методы дадут несколько преимуществ, включая: -снижение хирургических осложнений; Появление малоинвазивных методов С появлением лапароскопической общей хирургии в 1980-х годах другие хирургические специальности начали искать применение технологии визуализации. Стало очевидным, что участки позвоночника, такие как грудная (грудная) и поясничная (поясничная) области могут быть обнажены с использованием минимально инвазивной технологии.
Разработка лапароскопических доступов к поясничному отделу позвоночника
В течение 1980-х годов была разработана лапароскопическая технология, которая позволила выявить поясничный отдел позвоночника. Хотя визуализация была возможной, изначально не было метода фиксации сегмента поясничного движения, который можно было бы вводить с помощью лапароскопических трубок, и который мог бы обеспечить стабильность, сопоставимую с задней фиксацией. Без возможности лапароскопического измерения позвоночника новая технология имела очень ограниченное применение.
Тем не менее, примерно в то же время разрабатывался класс устройств для фиксации тела: маленькие имплантаты (обычно цилиндрические), которые ввинчиваются в пространство диска и соединяют позвонок вместе.
При биомеханическом испытании эти прокладки между телами фактически равны или превышают жесткость при сгибании / разгибании, создаваемую традиционными методами стабилизации позвоночника. Именно стабильность, обеспечиваемая устройствами для фиксации тела, способствует слиянию и клинически обеспечивает быстрое разрешение симптомов болей в спине у пациента. Первоначально устройства для фиксации тела были цилиндрическими и состояли из титанового сплава. Впоследствии были разработаны клетки из титанового сплава с конусообразной конструкцией и цилиндрические клетки, образованные из кости банка кости. Эти устройства заполнены костью, взятой из тазовой кости пациента, и ввинчены в пространство диска. Кость из тел позвонков будет затем прорастать через клетки, включая содержащийся костный трансплантат и сливая соседние позвонки друг с другом. Комбинация лапароскопических технологий и появление устройств для фиксации тела позволили хирургам получить возможность лапароскопически выполнять операции на поясничном отделе позвоночника.
Первое лапароскопическое слияние передних внутренних органов поясничного отдела позвоночника было выполнено в конце 1993 года. Первоначальное клиническое испытание метода включало устройство BAK. Будучи одним из первых клинических исследователей этой серии, мы обнаружили огромное снижение периоперационной заболеваемости по сравнению с инструментальными процедурами постолатерального слияния. Средняя госпитализация по поводу сращения позвоночника составляет 4-5 дней для инструментальной задней операции, 2-3 дня для открытых передних слияний, в то время как передняя / задняя комбинированная процедура составляет в среднем приблизительно 6-7 дней. При сравнении первоначальных лапароскопических результатов автора с открытыми передними забрюшинными доступами результаты клинических испытаний BAK, преимущества ясно продемонстрированы. (См. Таблицу 1.)
Таблица 1: Сравнение лапароскопической и открытой передней части тела с внутренней фиксацией BAK (Heim, Altimari):
| Продолжительность госпитализации (дни) | лапароскопический | открыто |
| Продолжительность госпитализации (дни) | ||
| 1 уровень | 1, 37 | 3, 98 |
| 2 уровня | 1, 5 | 4, 90 |
| Кровопотеря (куб. См) | ||
| 1 уровень | 96 | 224 |
| 2 уровня | 150 | 407 |
| Продолжительность операции (минуты) | ||
| 1 уровень | 159 | 149 |
| 2 уровня | 240 | 216 |
Клинически резкое сокращение госпитализации послужило первоначальным преимуществом в снижении периоперационной заболеваемости заднего доступа к позвоночнику. Также было обнаружено следующее: - Значительное сокращение использования послеоперационного наркотического анальгетика. - Значительно более быстрое возвращение к нормальной повседневной деятельности. - Более успешная реабилитация у пациентов, выполняющих физическую работу.
В дополнение к предотвращению феномена слияния, вставка межтелевых клеток в больное пространство диска приводит к восстановлению суженной высоты диска. Это очень благоприятно сказывается на увеличении суженного нейроформена (пространства для нервного корешка), уменьшая некоторую степень возможной компрессии нервного корешка. Этот эффект был изучен доктором Ченом и др., Который обнаружил, что существует прямая корреляция восстановления объема фораминала с увеличением высоты заднего диска.
Таким образом, первоначальный клинический опыт применения минимально инвазивных хирургических подходов к поясничному отделу позвоночника, по-видимому, дает ощутимые преимущества по сравнению со стандартным подходом к задней части позвоночника при применении к соответствующему пациенту. В таблице 2 перечислены общие преимущества и недостатки лапароскопического слияния передней части тела поясничного отдела позвоночника.
Таблица 2: Лапароскопическое переднее слияние тела поясничного отдела позвоночника
преимущества
- Снижение периоперационной заболеваемости
- Предотвращение слияния болезней
- Восстановление высоты диска / фораминальной об. Начальная кривая обучения технике
- Биомеханика и физиология кости способствуют переднему слиянию
- Сегментная стабилизация, предлагаемая устройствами между телами
Недостатки
- Невозможность непосредственно декомпрессировать позвоночный канал
- Изменчивость в анатомии большого сосуда
- Начальная кривая обучения технике
Разработка торакоскопических подходов к позвоночнику
В начале 1990-х годов с развитием общей лапароскопической хирургии и лапароскопической хирургии поясничного отдела позвоночника появился интерес к минимально инвазивному подходу к патологии грудной клетки. Грудные хирурги инициировали методику торакоскопической диссекции и визуализации грудной полости. Это было полезно для диагностики - в частности, для биопсии. Стало очевидным, что обнажение грудной полости через прицел также позволило визуализировать позвоночный столб.
Стандартные открытые хирургические доступы к грудному отделу позвоночника обычно включают торакотомию (то есть создание большого отверстия в стенке грудной клетки). Чаще всего это связано с удалением ребра. Торакоскопическое воздействие позволяет избежать обширного нарушения стенки грудной клетки; Хирург работает через серию небольших проколов. Специальные инструменты и системы имплантатов позволили хирургу позвоночника удалить грудные диски, биопсию позвоночных масс / опухолей, освободить сколиотические изгибы, места на костном трансплантате и даже инструмент, чтобы позвоночник проходил через эти небольшие (1-2-дюймовый прокол разрез).
Во время операции, легкое на стороне позвоночника, к которому нужно приблизиться для процедуры позвоночника, сдулось, оставляя позвоночный столб непосредственно видимым под тонким прозрачным плевральным слоем. Структурная целостность стенки грудной клетки создает пространство для торакоскопической визуализации, тогда как в брюшной полости инсуффляция создает пространство для визуализации.
Как и в случае лапароскопического воздействия на поясничный отдел позвоночника, избегание формального открытого хирургического доступа значительно уменьшает травму операционной ткани процедуры. Тем не менее, хирург должен оставаться избирательным в решении использовать минимально инвазивный доступ к поясничному или грудному отделу позвоночника. Первая ключевая предпосылка в решении использовать такой подход состоит в том, чтобы гарантировать, что специфическая патология пациента может быть соответствующим образом излечена таким образом.
Вывод
Автор полагает, что в ближайшем будущем появятся дальнейшие применения минимально инвазивных подходов к хирургии позвоночника с результирующим снижением заболеваемости. Разумно ожидать, что это будет дополнительно обнаружено в исследованиях функциональных результатов, отслеживающих реабилитацию пациента.
