Замена межпозвонкового диска

Межпозвоночный диск является краеугольным камнем суставного комплекса, который включает в себя сегмент движения позвоночника. Диск функционирует так, чтобы обеспечить ограниченное движение и гибкость при сохранении сегментарной стабильности, а также поглощении и распределении внешних нагрузок.

Структура межпозвонкового диска

В состав нормального межпозвонкового диска входят:

• Ядро, состоящее в основном из протеогликанов и коллагена типа II, способное поглощать и распределять нагрузку,
  
• Внешнее кольцо с хорошо организованным слоем коллагена I типа, которое служит для стабилизации сегмента движения.

Структура и функция диска могут изменяться в результате процессов, включая нормальное физиологическое старение, механические факторы, включая травму и повторяющиеся стрессы, сегментарную нестабильность позвоночника, а также воспалительные и биохимические факторы.

Дегенеративное заболевание диска
Структурная нестабильность и дисфункция диска являются важными и значимыми причинами болей в пояснице и могут широко охватываться термином «Дегенеративное заболевание диска» (DDD). Патология диска играет важную роль в возникновении болей в пояснице. Лечение боли в пояснице может быть наиболее эффективным, если функция диска может быть восстановлена.

Хроническая боль в пояснице
Боль в спине является наиболее распространенной болезнью взрослого населения трудоспособного возраста, от которой ежегодно страдают более 4 миллионов человек в Соединенных Штатах, и которая влечет за собой экономическое бремя для нашей системы здравоохранения до 100 миллиардов долларов.

В то время как большинство острых эпизодов боли в пояснице самоограничены и хорошо реагируют на неоперативные методы лечения, лечение хронической боли в пояснице остается сложной задачей для неоперативного и оперативного врача. Хирургическое лечение хронической боли в пояснице включает в себя следующие методы:

• Иссечение межпозвонкового диска (дискэктомия),
  
• Артродез (слияние) позвоночника с использованием заднего, переднего или комбинированного доступа,
  
• Внутридисковые процедуры, в том числе инъекции (эпидуральная анестезия), электротермическое воздействие и имплантируемые нейронные стимуляторы и дозаторы лекарств (спинальные насосы).

Разнообразие лечения
Разнообразие подходов и различия, наблюдаемые в стратегиях лечения боли в пояснице, указывают на отсутствие доказательной поддержки для любого отдельного метода. В то время как частота операций на спине, включая слияние позвоночника, увеличилась более чем на 600% в период между 1979 и 1990 годами, не существует оперативного лечения, которое дало бы надежные и воспроизводимые хорошие результаты у пациентов, страдающих хронической болью в пояснице. Общим знаменателем является то, что ни один из методов, перечисленных выше, не направлен на восстановление нормальной структуры и функции затронутого сегмента движения позвоночника и диска в центре этого сегмента движения.

Восстановление диска
Подходы к восстановлению функции дегенерированного или дисфункционального диска включают методы биологической реконструкции и методы замены искусственного диска. Отдел заболеваний позвоночника в Калифорнийском университете в Сан-Франциско в настоящее время изучает регенерацию межпозвонкового диска, используя методы клеточной и молекулярной биологии, и исследует артропластику межпозвонкового диска (создание искусственного сустава) в центре клинических исследований.

Эта статья предназначена для предоставления справочной информации, которая привела к поддержке клинического испытания, и методологии исследования.

Задний план
Движение в костно-мышечной системе зависит от функциональных суставов. Дисфункция сустава может быть важным источником боли (артралгия) и функциональных ограничений. Артродез, или «связывание сустава», был введен в 19 веке австрийским хирургом Э. Альбертом (1841-1900).

Цель артродеза (слияния) состоит в том, чтобы устранить движение сегмента или сустава и тем самым облегчить боль. Результаты слияния включают как неспособность получить эффективную иммобилизацию (псевдоартроз), так и индукцию патологии в соседних сегментах. Например, слияние бедра для лечения дегенеративных заболеваний суставов связано с высокой частотой вторичной патологии поясницы и колена. Тотальное эндопротезирование суставов бедра и колена было признано одним из наиболее эффективных хирургических вмешательств 20-го века из-за эффективности процедуры в снятии боли с пораженного сегмента, в то же время избавляя соседние сегменты или структуры от патологического стресса или нагрузок.

Слияние позвоночника было введено в 1911 году Ф. Олби для лечения инфекции и Р. Хиббсом для лечения деформации. За последние 10 лет сращивание поясничного отдела позвоночника увеличилось с наивысшей скоростью среди всех операций на позвоночнике. Однако показания, методы и результаты остаются противоречивыми и неясными. Замена межпозвонкового диска является привлекательной альтернативой сращению позвоночника с теоретическими преимуществами, которые включают восстановление сегментарной подвижности, устранение боли и избавление от аномальных биомеханических сил на соседних сегментах.

Протезные устройства для замены межпозвонкового диска могут быть широко разделены на устройства, которые заменяют только ядро, оставляя кольцевое и хрящевые участки концевой пластины неповрежденными, и устройства, которые заменяют весь межпозвоночный диск. В настоящее время в США проводится несколько клинических исследований устройств, таких как PRODISC® (Spine Solutions, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США).

PRODISC® (Spine Solutions, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США)

Шарите? Искусственный диск (DePuy Spine, Inc.)
Любезность фотографии DePuy Spine, Inc.

Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) одобрило CHARITÉ? Искусственный диск (DePuy Spine, Inc., Raynham, MA) для применения при лечении боли, связанной с дегенеративным заболеванием диска. Устройство было одобрено для использования на одном уровне в поясничном отделе позвоночника (от L4-S1) для пациентов, у которых не было облегчения от боли в пояснице после, по меньшей мере, шести месяцев безоперационного лечения.

Оба устройства имеют композитную конструкцию с концевой пластиной из сплава кобальта и хрома и полиэтиленовой сердцевиной со сверхвысокой молекулярной массой. Оба устройства использовались в Европе более 10 лет, с аналогичными результатами в ретроспективных оценках. В обзоре пациентов минимум через пять лет после имплантации замены диска SB Charité доктор Брэдфорд сообщил о хороших или лучших результатах у 68% пациентов. Аналогичным образом, обзор работы доктора. Marnay и Villette, использующие PRODISC® у 64 пациентов с минимальным сроком наблюдения 7 лет, продемонстрировали значительное улучшение болей в спине и ногах (р

Текущие клинические испытания
Эффективность замены межпозвонкового диска не была продемонстрирована в проспективном рандомизированном исследовании. В Соединенных Штатах несколько центров хирургии позвоночника участвуют в оценках исследовательских устройств (IDE) с помощью PRODISC® или SB Charité III Dynamic Disc Spacer. В исследовании PRODISC® исследуемые пациенты будут сравниваться с пациентами, перенесшими комбинированное межтеловое и постолатеральное слияние. В исследовании SB Charité III Dynamic Disc Spacer, исследуемые пациенты будут сравниваться с пациентами, перенесшими слияние тела с устройством BAK. Оба исследования разработаны с использованием стандартизированных инструментов оценки результатов для надежной оценки изменения боли, функции и благополучия после операции.

Показания к замене диска
Замена межпозвонкового диска может быть показана пациентам с дегенеративным заболеванием диска на одном или двух уровнях позвоночника. Пациенты могут быть кандидатами на участие в одном или обоих исследовательских исследованиях по замене межпозвонкового диска в Соединенных Штатах, если у них есть следующие условия:

1) Дегенеративное заболевание диска на одном или двух соседних уровнях позвонков между L3 и S1
2) возраст от 18 до 60 лет
3) Не удалось как минимум 6 месяцев консервативной терапии

Вывод
Замена межпозвонкового диска - это хирургический метод лечения боли в пояснице, связанной с дегенеративным заболеванием диска. Теоретические преимущества замены межпозвонкового диска перед сращением позвоночника включают сохранение или восстановление сегментарного движения в позвоночнике, восстановление межпозвоночной архитектуры и высоты отверстия, избавление соседних сегментов от ненормальных напряжений и восстановление нормальной биомеханики по всему поясничному отделу позвоночника.

Первоначальный опыт работы с композитными устройствами в Европе свидетельствует о безопасности и эффективности этих устройств. Проспективное рандомизированное исследование по сравнению со слиянием предоставит доказательную базу для роли замены диска в текущем и будущем лечении дегенеративного заболевания диска.

Просмотр источников

Ссылки
Уолш А.Л. и др. Факторы роста в дегенерированных межпозвоночных дисках. Общество Ортопедических Исследований, Сан-Франциско, Калифорния 2001.

Hanley EN, et.al. Поясничный артродез для лечения боли в спине. J Bone Joint Surg 81A (5): 716-730, 1999.

Дэвид ТД. Поясничный дисковый протез: исследование 85 пациентов, рассмотренных после минимального периода наблюдения пяти лет. Rachis Revue de Pathologie Vertebrale 1999; 11 (№ 4-5)